…When the patient dies the kidneys go to the pathologist, but while he lives the urine is ours. It can provide us day by day, month by month, and year by year with a serial story of the major events within the kidney. The examination of the urine is the most essential part of the physical examination of the patient… (Thomas Addis, 1948)
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尿液，和我们的健康息息相关。脂蛋白尿（Lipiduria）也称为脂肪尿（lipuria），是表示尿中脂质的存在。虽然有机脂质曾被称为“自然存在的类脂物质，溶于有机溶剂但不溶于水。”[1]，脂质与极性成分结合后可溶于水，从而得出了精确的定义，“游离脂肪酸及其代谢物的实际或潜在衍生物”[2]。脂肪颗粒正常情况下不存在于尿液中，那么尿液显微镜检查又是如何发现脂肪尿的呢？
脂肪滴主要由胆固醇酯和较低密度的胆固醇组成，常见于肾病蛋白尿患者。当发生脂肪尿时，上皮细胞或巨噬细胞含有内源性脂肪，当充满许多脂肪滴时，这种细胞被称为椭圆形脂肪体。椭圆形脂肪体作为自由液滴，可出现在脂肪管型中。脂肪滴是圆形的，并且可能与红细胞混淆。它们可以在常规光下通过其可变尺寸（从较大到远小于红细胞）和它们的暗轮廓可与红细胞区分开来。
Fritz Munk(1879-1945)在1911年首次对尿沉渣使用偏振光检查，向人们展示了美丽的尿液脂肪管型“Achsenkreuz”或“Maltese”(St John’s)十字。椭圆形脂肪体在偏振光显微镜下是双折射的并且显示出特征性的“马耳他十字形”结构[3-4]。由于很像中世纪圣约翰骑士的标记而得名。这种双折射，科学上称为“锥形焦点各向异性”，对于检测尿液中的脂质非常重要[5]。苏丹染色可以看到管型中含有脂质颗粒，藉以识别巨噬细胞和肾小管细胞含有的脂肪滴（椭圆形脂肪体），并在偏振光显微镜下发现折射性晶状体（双折射脂肪体），即可诊断脂肪尿。
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脂肪管型[6]
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椭圆形脂肪体[7]
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偏振光下“马耳他十字”外观（箭头），图片自哈佛医学院
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相差显微镜下的脂肪管型和椭圆形脂肪体，图片自Florian Buchkremer
尿液脂质的来源不完全了解[8]，最初是肾脏过滤脂蛋白结合的胆固醇而来，特别是高密度脂蛋白胆固醇。在正常情况下，血液中绝大部分蛋白质不能滤过而保留于血液中，仅小分子物质可自由地或不受限制地滤过。但是当肾病综合征肾小球通透性增加时，脂蛋白的滤过显著增强。卵圆形脂肪体从细胞中挤出，则作为游离液滴或脂肪体存在于尿中。由于需要增加肾小球的通透性，所以脂质尿基本上是某种形式的肾小球疾病的诊断。在微小病变肾病中，脂质空泡存在于肾小管上皮细胞，与大量蛋白尿和最低程度的肾小球畸形有关，这种外观曾经导致术语“类脂性肾病”的诊断。Soussan等人[9] 认为脂肪尿是脂肪分解，脂质渗入肾盏的结果。也有人提出渗透压差作为脂肪尿来源的可能机制[10]。
由于手术时插入导尿管，石蜡油起润滑作用，导尿标本或取出导尿管留取的尿液标本，可被残留的石蜡油污染。石蜡油显微镜下多为大小不等的折光性较强的圆形光亮小球体。
尿液中混有脂肪小滴时称为脂肪尿。尿中含有淋巴液、外观呈乳糜状称乳糜尿。脂质尿也可发生于紊乱性疾病，例如乳糜尿[11-12]，与腹内创伤相关的脂质乳液治疗[13]以及前列腺炎和尿液标本的石蜡油污染有关[14]。乳糜尿可以分为寄生性和非寄生性[15]。全球范围内，最常见的致病性病因是丝虫病、班氏吴策线虫的感染和肾淋巴血管系统阻塞[16]，其他寄生性病因包括棘球绦虫、疟疾和蛔虫病等[17]。在西方国家，非寄生性病因主要包括肿瘤、创伤、脓肿、结核病、怀孕、先天性疾病或术后[18]。已有报道肾肿瘤的射频消融、部分肾切除术、肾移植和体外冲击波碎石术之后也会出现脂肪尿[19-21]。脂肪尿是膀胱或肾损伤的一种罕见的并发症[22]。脂肪尿已被报道为创伤和医源性膀胱破裂的征兆[23]。Martinez-Moya等人[24]推测，在钝性腹壁创伤后，来自膀胱外腔的小脂肪滴可通过破裂的膀胱壁而引起脂肪尿。
脂肪尿最常见于肾病综合征[25]，它也被报道为脂肪栓塞后的标志[26]。在肾病综合征患者中，椭圆形脂肪体可以被看作是自由漂浮的脂肪滴，包裹在肾小管上皮细胞或巨噬细胞中和脂肪管型内。椭圆形脂肪体为脂肪变性后的肾小管上皮细胞，在肾综合病征时出现的频率很高[27]。通常，作为肾小球疾病的结果，椭圆形脂肪体在尿中的存在，表示有大量的蛋白尿[28]。椭圆形脂肪体是肾病蛋白尿的标志物，但不是任何特定疾病的标志物。
脂肪尿也可以偶尔见于多囊肾患者，并且与血尿有关，其中已经表明脂质来源于退化的红细胞膜。在Duncan等[29]的研究中，60％的患有这种疾病的患者在尿中观察到椭圆形脂肪体，在出血性囊肿80％的囊液样品中观察到椭圆形脂肪体。这种脂质的来源是不确定的。虽然出血到囊肿还可以引入循环脂蛋白，可以吸收囊肿上皮细胞，但不知道这种脂质是如何到达尿液的。
自Purdy1900年证实尿沉渣检查的临床价值以来，用显微镜检查发现肾疾病仍然是用其它检查不可取代的“金标准”。尽管近年来计算机技术和数字图像技术的迅速发展，尿液有形成分检查的各种自动化设备已进入快速发展阶段，但尿沉渣显微镜检查仍是一项常规性筛选试验，它在临床上的意义不容小觑。
我们在平时的工作中，由于条件所限，没有偏振光显微镜及相差显微镜，不能很好的识别尿中的脂肪成分，造成漏检，误诊。尿中的脂肪成分在偏光显微镜下黑色背景中嵌有大小不等的明亮体，其中可见双折光的马耳他十字。不论如何，能正确识别尿中的脂质成分应是我们检验工作者今后努力的方向。
作者 | 张晓宁，河北省南皮县人民医院副主任技师、丁香园论坛检验版荣誉版主
责任编辑 | xxll2006；题图 | shutterstock
本文由作者独家授权丁香园发布
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