来源：医考之声 公众号 作者：医考君
（粉红色的都是重点，要回忆啊）
今天医考君谈直肠癌
说到直肠癌
首先你要知道直肠啊
看图
直肠上界：
在“直乙交界”处与乙状结肠相连
（就是拐弯的地方）
直肠下界：
齿状线
齿状线就是一个“南北分界线”
齿状线上面是直肠，下面是肛管
其上下的风景、气候完全不一样
看表
（这个表大家要有点印象）
解剖学上将直肠分为上、下两段
怎么分的呢
看图
这个凹陷是腹膜折返形成凹陷
以直肠子宫（膀胱）凹陷为界
将直肠分为上、下两段
这个点很重要
等下说淋巴转移的时候会体现
大家先记住
好啦……
直肠有了，就差个癌了
下面我们正式说直肠癌
直肠癌和结肠癌一样
常见病理组织类型是腺癌
（直肠表面也是粘膜，里面有大量腺体）
常见的大体类型也是溃疡型
结肠癌和直肠癌都是溃疡型多见
What ?
医考君不是说结肠癌“左亲右抱”吗？
只是说浸润型常发生于左侧
隆起型多发生于右侧而已
并非常见类型
直肠癌的病理TNM分期
也是跟结肠癌一样的
这里再赘述一次，加深印象
T：代表浸润深度
Tis ：原位癌（粘膜层）T1：粘膜下层
T2：侵犯肌层 T3：侵犯至浆膜
T4：突破浆膜层或侵犯周围组织
看图
怎么记忆呢：
大家记住肠壁的4层结构 即可
粘膜层为Tis
剩下的3层分别是T1、T2、T3
穿透了浆膜，那就是T4
N：代表淋巴结转移情况
N0：没有区域淋巴结转移
N1：1-3个区域淋巴结转移
N2：4个及4个以上区域淋巴结转移
M：代表远处转移情况
这个很简单
M0：无远处转移
M1：有远处转移
直肠癌的转移方式和途径
转移还是那句话，一般规律是
“癌从淋巴走，肉瘤血道行”
直肠癌也不例外，也从血道行
直肠癌最常见的转移方式是淋巴转移
刚才上面说了，以腹膜折返形成的
直肠子宫（膀胱）凹陷为界，分上下段直肠
上、下段直肠淋巴转移的地方也不同
上段：沿直肠上动脉向上转移
下段：向上方和侧方转移
记忆：上上下侧
血性转移：
① 经门静脉转移到肝
② 经髂静脉转移到肺、脑
（髂静脉注入下腔静脉）
我就不画血行转移图了
大家记住肝、肺、脑 就行
直接浸润：
直接浸润，肯定是向周围组织浸润嘛
大家看看，直肠周围有什么器官？
直肠周围器官，男女有别
看图
女性：直肠前面是子宫
肿瘤可以向子宫、阴道浸润
男性：直肠前面是膀胱
肿瘤可以向膀胱浸润
直肠癌的临床表现
直肠刺激症状+大便形状改变+便血
① 便血
便血是直肠癌患者常见症状
肿瘤的破溃、对血管的侵蚀
都可以造成出血
大便都成形了，这时候来点血
就来不及不能像结肠癌那样混入大便中了
只能赶工，刷在大便表面了
所以，直肠癌是大便表面带血
如果合并了感染，还可以出现黏液脓血便
② 直肠刺激症状
（便意频繁、里急后重、肛门坠胀）
直肠壁上有感受器
正常人，直肠里面装满了粑粑后
就会刺激感受器产生便意
粑粑拉出去了，停止了刺激，就舒坦了
直肠上面长了一个肿瘤
也会刺激感受器，从而产生便意
但是，肿瘤是时刻在刺激直肠
拉完还想拉，总觉得没有拉干净
所以便意频繁，里急后重感……
③ 大便形状改变
（变形或者变细）
因为肿瘤向肠壁浸润
造成直肠壁僵硬和狭窄
大便经过狭窄的直肠
拉面变成挂面了
条子变得比以前细很多
看图
如果肠腔狭窄严重
会造成肠梗阻的症状
（腹痛、腹胀、肠鸣音亢进）
大家可能有一个疑问
结肠癌也可以导致结肠狭窄啊
那结肠癌的大便为什么不变细呢？
第一：
结肠内大便水分多一点，未成形
第二：
即使变细了，肿瘤下面的肠道蠕动
把他重新揉捏塑型，又变成粗条了
而直肠里面的大便已经成形
硬屎变形后不易再次塑形
且离肛门很近，也没肠道帮他塑型啊
所以，直接拉出细条或者变形的大便
考试套路：
中老年人+便血+直肠刺激症状
考虑直肠癌，如果有消瘦更准
中老年人+大便变细/变形
几乎可以直接诊断直肠癌
来上述临床表现的病人
你首先会给他做个什么检查？
肠镜？ No!!! no !!! no !!!
肠镜太贵，你首先要给来个1块钱的
1块钱的一副手套，戴上、抹点石蜡油
然后把手指插入直肠摸一摸
这就是传说中的“直肠指诊”
便宜又准确，能发现
肿瘤位置、大小、固定程度……
所以
直肠癌首选检查：直肠指诊
问题来了……
不是说直肠和肛管加起来平均16厘米吗
我们的手指并没有这么长
医考君量了一下自己的食指，才8厘米啊
所以说，直肠指诊只适合低位直肠癌
不过中国70%为低位直肠癌
所以还是首选
直肠癌的确诊检查：肠镜+活检
这个虽然贵，检查也有点麻烦
但是准确啊
肠镜插入里面，是君子还是小人
看得清清楚楚，还能夹一块肉出来
放在显微镜下查看，一锤定音（金标准）
上面说到
便血是直肠癌最常见症状
对于那种高危人群或者体检的人群
我们就可以做一个大便潜血检查
简单、方便、便宜
如果发现潜血阳性的话，进一步检查
所以
直肠癌筛选首选：大便潜血检查
此外
CT：评估转移情况
CEA/CA199：因特异性和敏感性不高
一般用于判断预后以及术后随访
好啦，说了这么多
该谈谈这个病怎么治了
别跟我谈什么治疗的关键
所有癌症治疗关键不都是：
早发现、早诊断、早治疗
直肠癌的治疗
这是个癌啊，能切就尽量切
你不干掉他，他就干掉你
即使不能完全切除肿瘤
也应进行姑息性手术以缓解症状
除非实在不能切……
所以
直肠癌治疗的主要方法是：手术治疗
直肠癌的手术治疗：
主要有三大手术
Miles手术、Dixon手术、Hartmann手术
这三个手术怎么选呢？
这个要根据肿瘤与齿状线的距离来确定
我们先来看一张图
图中腹膜折返处那条闪烁的红线虚线
这条线是确定术式的重要分界线
肛门长度约2cm
腹膜折返处 — 齿状线= 5cm
腹膜折返处 — 肛门= 7cm
对吗？
不论题目中说
距离齿状线 5 厘米
还是距离肛门 7cm
还是腹膜折返处
都是图中红色虚线
大家务必清楚！
虚线以上选Dixon手术
虚线以下选Miles手术
我们一起来详细解析……
① 距离齿状线5厘米以下：
选Miles手术
距离齿状线5厘米以下
肿瘤离肛门比较近了
肛门附近可能有肿瘤浸润了
而且外科手术不但要求切除肿瘤
还要切除周围几厘米的组织
因位置较低，没有切除空间了
就只有把肛门及其周围组织一起切掉咯
Miles手术把肛门都搞没了
所以大家可以这么记忆
Miles 第一个字母M 谐音“没”
Miles=没肛
Miles手术具体怎么做呢？
Miles手术又叫
腹会阴联合直肠癌根治术
直肠全部切掉+肛门和周围组织+直肠系膜等
看图
Miles手术把肛门都切了
患者怎么拉屎啊，难道变成屎壳郎？
外科医生有办法应对
在肚皮上打个孔，把结肠接在上面
以后粑粑就从肚皮出来啦
这就是结肠造口
看图
（结肠造口）
② 距离齿状线5厘米（含）以上：
选Dixon手术
Dixon手术就是常说的保肛手术
为什么能把肛门保住呢
因为肿瘤生长的位置比较高啊
切除肿瘤周围几厘米
还切不到肛门这里来
所以肛门保住了
Dixon手术怎么做呢？
看图
把直肠的肿瘤切除后
将结肠与齿状线附近吻合
这样肿瘤也切了，肛门也保住了
这是目前用的最多一种术式
③ 患者情况差
不能耐受上述两种手术
选Hartmann手术
患者情况差
不能耐受上述两种手术
或合并急性肠梗阻不宜行Dixon手术
这时候选择Hartmann手术
记忆：
Hartmann后面两个nn，谐音“难”
难以耐受手术选Hartmann手术
重要问题来了
直肠癌合并急性肠梗阻
不宜行Dixon手术
为什么？
直肠癌容易发生肠梗阻
直肠梗阻，上面结肠也被堵住了
堵住了以后结肠壁也水肿了
做Dixon手术需要将结肠与齿状线附近吻合啊
结肠都水肿了，当然不好吻合啊
这时候可以做Hartmann手术
Hartmann手术怎么做呢？
看图
将直肠远端闭合（缝起来）
将结肠造口（在肚皮上打个孔，接出来）
等患者情况好转好，再行二期手术
放化疗：
放疗能提高手术切除率和降低复发率
化疗的基础药物跟结肠癌一样
都是5-氟尿嘧啶
最后总结：
直肠癌常见的病理类型是：腺癌。常见的大体类型是：溃疡型
主要的转移方式是：淋巴转移。上段沿直肠上动脉向上转移，下段向上方、侧方转移（记忆：上上下侧）。血性转移主要是肝、肺。直接浸润是膀胱和子宫。
直肠癌三大临床表现：直肠刺激症状+大便形状改变+便血
首选检查：直肠指诊。确诊检查：肠镜+活检。筛选检查：大便潜血检查。CT用于评估转移。CEA/CA199用于判断预后和随访。
直肠癌的治疗：以齿状线以上5cm（距肛门7cm或腹膜折返处）为界，以上选Dixon手术（保肛）。以下部位选Miles手术（M=没肛）。合并肠梗阻或不能耐受上述两种手术者，选Hartmann手术（nn=难）。
文章到此，明天出题，继续关注！
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不看会遗憾：结肠癌，需要掌握的都在这里！
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