2017临床助理医师实践技能笔记

(1)是否注意患者背部需垫板(或硬质床)

(2)施述者手掌在患者胸前着力点选择正确

考生两手掌重叠，一手掌置于患者胸骨中、下1/3交界处的正中线上，另一手掌置于其手背上，手指不触及胸壁。

(3)按压动作正确

双臂绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用考生上身重量有节奏地垂直下压。

(4)按压频率与力度(按压深度)正确

速率80-100次/分，下压深度3-5cm.

(5)是否注意保持患者气管通畅

应让模拟人头向后仰，将下颌推向前上方，使患者呼吸道畅通，如有呕吐物应注意清除。

(6)以下5个指标中能描述胸外心脏按压2个有效指标的可得

①颈动脉搏动;

②原扩大瞳孔再度缩小;

③出现自主呼吸;

④神志逐渐恢复，睫毛反射与对光反射出现;

⑤面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红。

见于脑动脉粥样硬化、短暂性脑缺血发作、偏头痛、无脉症、慢性铅中毒性脑病等。常见的有锁骨下动脉窃血综合征和短暂脑缺血发作。

(1)锁骨下动脉窃血综合征：很少见，但在晕厥的患者中常见。患者因先天性和获得性因素，出现锁骨下动脉低血压，引起同侧椎动脉血液倒流(特别是在上肢运动时)，结果造成脑血流减少。椎基底动脉窃血的症状包括眩晕、复视、视物模糊、基底神经功能障碍和晕厥等。两侧上肢血压不同提示可能存在窃血现象。

(2)短暂脑缺血发作(TIAs)：一侧颈动脉缺血不会引起意识丧失，只有椎基底动脉系统缺血和严重双侧颈动脉缺血时才会有晕厥。

阿-斯综合征是指任何心脏疾病导致心排血量忽然锐减，导致脑血供不足，引起晕厥。

(1)心律失常性晕厥见于窦房结功能障碍、房室传导系统疾患、阵发性室上性和室性心动过速、遗传性心律失常(包括长QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺依赖性室速、致心律失常性右室心肌病等)、植入抗心律失常器械(起搏器、ICD)功能障碍、药物诱发的心律失常。

(2)器质性心脏病或心肺疾患导致的晕厥梗阻性心脏瓣膜病、急性心肌梗塞/缺血、肥厚型梗阻性心肌病、心房粘液瘤、主动脉夹层、心包疾病/心脏压塞、肺栓塞/肺动脉高压等。

在体位骤变，主要由卧位或蹲位突然站起时发生晕厥。由于血压在下肢滞留，心排出量减少，血压下降，但因反射性血管收缩、心动过速，并升高儿茶酚胺和肾素水平，以维持血压和脑部血流供应。如上述调节机制受损，会在卧位变立位后数秒至数分钟因血压下降而发生晕厥。

(1)自主神经调节失常原发性的有单纯自主神经调节失常、多系统萎缩、Parkinson‘s病等;也可继发于糖尿病性神经病变、淀粉样变性神经病变。

(2)药物(和酒精)诱发的直立性晕厥，见于使用氯丙嗪、胍乙啶、亚硝酸盐类、α受体激动剂等。

(3)血容量不足：过度利尿、出血、腹泻、Addison‘s病。

(1)血管抑制性晕厥：多见于年轻体弱女性，常有明显诱因(如疼痛、情绪紧张、恐惧、轻微出血、各种穿刺及小手术等)，在天气闷热、空气污浊、疲劳、空腹、失眠及妊娠等情况下更易发生。患者有头晕、眩晕、恶心、上腹不适、面色苍白、肢体发软、坐立不安、焦虑等，数分钟后发生意识丧失、晕厥，常伴有血压下降、脉搏微弱，数秒或数分钟后可自然苏醒，无后遗症。发生机制：由于各种刺激通过迷走神经反射，引起短暂的血管床扩张，回心血量减少、心输出量减少、血压下降导致脑供血不足所致。

(2)颈动脉窦性晕厥：由于颈动脉窦附近病变，如局部动脉硬化、动脉炎、颈动脉窦周围淋巴结炎或淋巴结肿大、肿瘤及疤痕压迫或颈动脉窦受刺激，导致迷走神经兴奋、心率减慢、心输出量减少、血压下降致脑供血不足。可表现为发作性晕厥伴抽搐。常见的诱因有用手压迫颈动脉窦、突然转头、衣领过紧等。环。

(3)情境性晕厥：急性出血;咳嗽、打喷嚏;胃肠道刺激(吞咽、排便、腹痛);排尿(排尿后);运动后;餐后;其他(如吹奏铜管乐器、举重)。排尿性晕厥：多见于青年男性，在排尿中或排尿结束时发作，持续约1～2分钟，自行苏醒、无后遗症。发生机制考虑为综合因素所致，包括自身自主神经不稳定，体位骤变(夜间起床)，排尿时屏气或通过迷走神经反射导致心输出量减少、血压下降、脑缺血。咳嗽性晕厥：见于患慢性肺部疾病者，剧烈咳嗽后发生。考虑是剧咳时胸腔内压力增加，静脉血回流受阻，心输出量降低，血压下降、脑缺血所致。亦有认为是剧烈咳嗽时脑脊液压力迅速升高，对大脑产生震荡作用所致。

(4)舌咽神经痛和三叉神经痛表现为迷走神经张力增高性的晕厥。

操作者洗手，备齐用物，携至病人床旁，核对病人，向病人及其家属解释操作目的及配合方法，戴口罩，戴手套。

协助病人取半坐卧位，铺治疗巾，置弯盘于口角，清洁病人选择通气顺利一侧鼻孔鼻孔。取出胃管，测量胃管插入长度，成人插入长度为45——55cm，测量方法有以下两种：一是从前额发际至胸骨剑突的距离;二是由鼻尖至耳垂再到胸骨剑突的距离。

用石蜡油润滑胃管前段，左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前段，沿选定的鼻孔插入胃管，先稍向上而后平行再向后下缓慢轻轻地插入，缓慢插入到咽喉部(14～16cm)，嘱病人作吞咽动作，当病人吞咽时顺势将胃管向前推进，直至预定长度。初步固定胃管，检查胃管是否盘曲在口中。

确定胃管位置，通常有三种方法：

(1)抽取胃液法，这是确定胃管是否在胃内最可靠的方法。然后用胶布固定胃管于鼻翼处。

(2)听气过水声法。即将听诊器置病人胃区，快速经胃管向胃内注入10ml的空气，听到气过水声。

(3)三是将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出。

确认胃管在胃内后，用纱布拭去口角分泌物，撤弯盘，摘手套，用胶布将胃管固定于面颊部。将胃管末端反折，用纱布包好，撤治疗巾，用别针固定于枕旁或病人衣领处。

协助病人取舒适卧位，询问病人感受。整理病人及用物。

若需洗胃时，将漏斗放置低于胃的位置，挤压橡皮球，抽尽胃内容物，再准备洗胃液5000ml.将洗胃液倒入漏斗300-500ml，当漏斗内尚余少量洗胃液时，迅速将漏斗降至低于胃的部位，并倒置于水桶内，利用虹吸作用原理排出胃内容物和胃内灌洗液。反复灌洗直至洗出液澄清、无味为止。洗胃完毕，将胃管反折后迅速拔出，以防液体误吸。

胃管洗胃术适应证

(1)催吐洗胃法无效或有意识障碍不合作者。

(2)需留取胃液标本送毒物分析者。

(3)凡口服毒物6小时之内且无禁忌证者。

了解、熟悉病人病情。与病人或家属谈话，做好解释工作，争取清醒病人配合。

检查有无鼻息肉、鼻甲肥厚和鼻中隔弯曲，选择鼻腔较大侧插管，清除鼻腔内的结痂及分泌物。

器械准备，三腔二囊管、50ml注射器、止血钳3把、治疗盘、无菌纱布、液体石蜡、0.5kg重沙袋(或盐水瓶)、血压表、绷带、宽胶布。

操作者戴帽子口罩，戴手套，认真检查双气囊有无漏气和充气后有无偏移，通向双气囊和胃腔的管道是否通畅。远端45、60、65cm处管外有记号，标明管外端至贲门、胃、幽门的距离，以判断气囊所在位置。检查合格后抽尽双囊内气体，将三腔管之先端及气囊表面涂以液体石蜡，从病人鼻腔插入，到达咽部时嘱病人吞咽配合，使三腔管顺利进入65cm标记处。

用注射器先注入胃气囊空气250～300ml，使胃气囊充气，即用止血钳将此管腔钳住。然后将三腔管向外牵引，感觉有中等弹性阻力时，表示胃气囊已压于胃底部，适度拉紧三腔管，系上牵引绳，再以0.5kg重沙袋(或盐水瓶)通过滑车固定于床头架上牵引，以达到充分压迫的目的。

经观察仍未能压迫止血者，再向食管囊内注人空气100-200ml，然后钳住此管腔，以直接压迫食管下段的扩张静脉。

首次胃囊充气压迫可持续24小时，24小时后必须减压15-30分钟。减压前先服石蜡油20ml，10分钟后，将管向内略送入，使气囊与胃底黏膜分离，然后，去除止血钳，让气囊逐渐缓慢自行放气，抽吸胃管观察是否有活动出血，一旦发现活动出血，立即再行充气压迫。如无活动出血，30分钟后仍需再度充气压迫12小时，再喝石蜡油、放气减压，留管观察24小时，如无出血，即可拔管。拔管前必须先喝石蜡油20ml，以防胃黏膜与气囊粘连，并将气囊内气体抽净，然后才能缓缓拔出。

食管气囊压迫持续时间以8-12小时为妥，放气15-30分钟。

压迫止血后，应利用胃管抽吸胃内血液，观察有无活动出血，并用冰盐水洗胃，以减少氨的吸收和使血管收缩减少出血。通过胃管可注入止血药、制酸剂等，一般不主张注入药物。

青壮年：肺结核，支气管扩张;

40岁以上长期大量吸烟史：支气管肺癌。

小量：<100ml/d;

中等量：100～500ml/d;

大量：>500ml/d.

鲜红色——肺结核，支气管扩张症，肺脓肿;

暗红色——二尖瓣狭窄，肺淤血;

浆液性粉红色泡沫样血痰——左心衰竭，肺水肿;

粘稠暗红色血痰——肺梗死;

铁锈色痰——肺炎球菌肺炎;

砖红色胶冻样血痰——克雷白杆菌肺炎。

1.发热;

2.胸痛;

3.呛咳：支气管肺癌;

4.脓痰：支气管扩张，肺脓肿;

5.皮肤黏膜出血：血液病，急性传染性疾病等;

1.年龄，性别，病程。

2.咯血量，颜色，性状，是否伴有咳痰，痰量及其性状、气味。

3.伴随症状：发热，胸痛，呼吸困难及其程度，有无全身出血倾向等。

4.诊疗经过：有没有到医院进行过治疗，做过哪些检查。检查结果如何。

5.一般情况。

1.既往史：是否曾患麻疹、百日咳，有无结核病史或结核接触史。有无过敏史。

2.个人史：有无吸烟史，若有，吸烟量如何。

3.月经婚育史。

4.家族史。

脑梗死又称缺血性脑卒中，是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆行损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。按照发病机制可分为动脉粥样硬化性血栓性脑梗死、脑栓塞、腔隙性脑梗死及分水岭脑梗死等。

中老年患者多见，常在安静状态下或睡眠中起病，可有前驱症状表现为反复TIA发作。

如侧枝循环代偿良好，可全无症状。若侧枝循环不良，可引起TIA，也可表现为大脑中动脉和/或大脑前动脉缺血症状。可有同侧Horner征，对侧偏瘫、偏身感觉障碍、双眼对侧同向性偏盲，优势半球受累可出现失语。眼动脉受累时，可有单眼一过性失明。颈内动脉搏动减弱或消失，听诊可闻及血管杂音。

对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲，可伴有双眼向病灶侧凝视，优势半球受累可出现失语，非优势半球病变可有体像障碍。主干闭塞常伴不同程度意识障碍。皮层支闭塞：偏瘫，偏身感觉障碍，面部、上肢为重。深穿支闭塞：对侧偏瘫，肢体、面、舌受累均等。

对侧偏瘫，下肢重于上肢，主侧半球病变可有Broca失语。深穿支闭塞，出现对侧面、舌瘫和上肢轻瘫。双侧闭塞可出现淡漠、欣快等精神症状。

临床症状变异很大。主干闭塞表现为对侧偏盲、偏瘫及偏身感觉障碍，丘脑综合征，优势半球受累伴有失读。皮质支闭塞出现双眼对侧视野同向偏盲(黄斑回避)。深穿支闭塞可出现偏身感觉障碍，共济失调等。可有丘脑综合征，红核丘脑综合征等。

若两侧椎动脉粗细差别不大，一侧闭塞，可通过对侧代偿，可无明显临床症状。如一侧细小，供血侧动脉闭塞则可导致明显临床症状。

可表现为延髓背外侧综合征：眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤(前庭神经核受损);声音嘶哑、吞咽困难及饮水呛咳(舌咽、迷走神经、疑核受损);小脑性共济失调(绳状体或小脑损伤);交叉性感觉障碍(三叉神经脊束核和对侧交叉的脊髓丘脑束受损);同侧Horner征(交感神经下行纤维损伤)。

表现为眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调等。病情迅速进展出现球麻痹、四肢瘫、昏迷，并导致死亡。

医德医风是指执业医师应具有的医学道德和风尚。它属于医学职业道德的范畴。

医学作为一种特殊职业，面对是有思想、有感情的人类。执业医师担负着维护和促进人类健康的使命，关系到人的健康利益和生命，而人的健康和生命又是世界万物中最宝贵的。因此，执业医师在职业活动中，不仅在医疗技术上要逐渐达到精良，而且面对一个个的患者还需要有亲切的语言、和蔼的态度、高度的责任感和高尚的医学道德情操，只有这样才能使自己成为德才兼备的医学人才和担负起“救死扶伤，治病救人”的光荣使命，也才能成为一个受人民群众爱戴的医生。

医学职业道德是从事医学职业的人们在医疗卫生保健工作中应遵循的行为原则和规范的总和。因此，执业医师要达到医德医风的优良，必须接受医学道德教育和进行自我道德修养，并且要求做到：

(一)要提高对医学道德的基本原则即不伤害原则、有利原则、尊重原则和公正原则的认识和理解，并用这些基本原则指导自己的职业活动;同时，要提高对医疗卫生保健实践中伦理问题的敏感性及运用上述基本原则分析和解决伦理问题，把医疗技术和医学伦理统一起来。

1.救死扶伤，。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。

2.尊重病人的人格和权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。

3.为病人保守医密，实行保护性医疗。不泄露病人隐私与秘密。

4.廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。

5.文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。

6.严谨求实，奋发进取。钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。

7.互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系。

(三)要在执业活动中，不断提高履行上述医学道德基本原则和规范的自觉性和责任感，逐渐形成良好的医学道德信念和养成良好的医学道德行为、习惯和风尚。

(四)随着生物医学的进步，医学高技术迅速发展，过去医学未曾涉及的领域而今成了医务人员活动的舞台，现在人们可以操纵基因、精子、卵子、受精卵、胚胎、人脑、人体和控制人的行为等。这种增大了的力量可以被正确使用，也可以被滥用，对此应如何控制?而且这种力量的影响可能涉及这一代、下一代以及后几代人，而这一代人的利益和子孙后代的利益发生冲突怎么办?……出现了不少医学道德难题，这些难题不解决，就会影响医学的进一步发展或向健康方向发展。因此，执业医师应结合自己的专业，增强对本专业中出现的医学道德难题的敏感性，进而去分析和研究解决的办法，以保障或促进医学科学的发展。