2018临床医师实践技能考点
应用呼吸机指征：
1.临床指征：呼吸浅、慢。不规则，极度呼吸困难，呼吸欲停或停止，意识障碍，呼吸频数，呼吸频率>35次/分。
2.血气分析指征：PH9.33至10.7kPa(70至80mmHg);PaO2在吸入FiO2 0.40，30分后仍<6.67kPa(50mmHg)。
呼吸机的适应证
1.严重通气不足如慢性阻塞性肺部疾患引起的呼吸衰竭、哮喘持续状态，各种原因引起的中枢性呼吸衰竭和呼吸肌麻痹等。
2.严重换气功能障碍急性呼窘迫综合征、严重的肺部感染或内科治疗无效的急性肺水肿。
3.呼吸功能下降胸部和心脏外科手术后严重胸部创伤等。
4.心肺复苏。
胸外心脏按压的机制
按压主要是引起胸内压力普遍性增高，胸内动脉、静脉，以及胸腔外的动脉压亦相应增高。但周围静脉压力仍然是低的，从而形成周围的动静脉的压力梯度，使血液自动脉(高压)流向静脉(低压)，放松时：胸腔内压力下降，静脉血回流至右心，而动脉血因主动脉瓣关闭，反流量甚少。实验室及临床观察证明，按压时胸腔内压力升高与血压和颈动脉搏动强度呈正相关。此称之为胸腔泵的机制。
现场心肺复苏术
[适应证]
因各种原因所造成的循环骤停(包括心搏骤停、心室纤颤及心搏极弱)。
[禁忌证]
1.胸壁开放性损伤。
2.肋骨骨折。
3.胸廓畸形或心包填塞。
4.凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术。如晚期癌症等。
[操作方法]
心肺复苏(CPR)是一个连贯、系统的急救技术，各个环节应紧密结合不问断地进行。现场心肺复苏术的步骤如下：
1.证实：迅速用各种方法刺激病人，确定是否意识丧失，心跳、呼吸停止。主要采取“一看”：看形态、面色、瞳孔;“二摸”：摸股动脉、颈动脉搏动;“三听”：听心音。证实病人心跳停止后应立即进行抢救。
2.体位：一般要去枕平卧，将病人安置在平硬的地面上或在病人的背后垫一块硬板，尽量减少搬动病人。
3.畅通呼吸道：其操作方法是仰额举颌法：一手置于前额使头部后仰，另一手的示指与中指置于下颌骨近下颏或下颌角处，抬起下颏(颌)。有假牙托者应取出。
4.人工呼吸：一般可采用口对口呼吸、口对鼻呼吸、口对口鼻呼吸(婴幼儿)。
方法：
①在保持呼吸道通畅的位置下进行;
②用按于前额之手的拇指和示指，捏住病人的鼻翼下端;
③术者深吸一口气后，张开口贴紧病人的嘴，把病人的口部完全包住;
④深而快地向病人口内用力吹气，直至病人胸廓向上抬起为止;
⑤一次吹气完毕后，立即与病人口部脱离，轻轻抬起头部，面向病人胸部，吸人新鲜空气，以便作下一次人工呼吸。同时使病人的口张开，捏鼻的手也应放松，以便病人从鼻孔通气，观察病人胸廓向下恢复，并有气流从病人口内排出;
⑥吹气频率：12～20次/min，但应与心脏按压成比例;单人操作，心脏按压15次，吹气2次<15：2)。双人操作按5：1进行。吹气时应停止胸外按压：
⑦吹气量，一般正常人的期：气量500～600mL。目前公认以800～1200mL/次为宜，绝对不能超过1200mL/次，以免引起肺泡破裂。
5.胸外心脏按压：在人工呼吸的同时，进行人工心脏按压。
(1)按压部位：胸骨中、下1/3交界处的正中线上或剑突上2.5～5cm处。
(2)按压方法：、
①抢救者一手的掌根部紧放在按压部位，另一手掌放在此手背上，两手平行重叠且手指交叉互握抬起，，使手指脱离胸壁。
②抢救者双臂应绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用上半身体重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按压，使胸骨下陷4～5cm(5—13岁3cm，婴幼儿2 cm)。
③按压应平稳、有规律地进行，不能间断;下压与向上放松时间相等·;按压至最低点处，应有一明显的停顿，不能冲击式的猛压或跳跃式按压;;放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点，但应尽量放松，务使胸骨不受任何压力;
④按压频率：传统惯用80～100次/min。小儿90～100次min，按压与放松时间比例以0.6：0.4为恰当。与呼吸的比例同上述。
(3)按压有效的主要指标：
①按压时能扪及大动脉搏动，收缩压>8.OkPa;
②患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红;
③扩大的瞳孔再度缩小;④出现自主呼吸：⑤神志逐渐恢复，可有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚抽动，肌张力增加。
(4)在胸外按压的同时要进行人工呼吸，更不要为了观察脉搏和心率而频频中断心肺复苏，按压停歇时间一般不要超过10秒，以免干扰复苏成功。
胃肠减压术
[适应证]
1.急性胃扩张。
2.胃、十二指肠穿孔。
3.腹部较大型手术后，
4.机械性及麻痹性肠梗阻。
[禁忌证]
1.食管狭窄
2.严重的食管静脉曲张。
3.严重的心肺功能不全，支气管哮喘。
4.食管和胃腐蚀性损伤。
[准备工作]
1.检查胃、十二指肠引流管是否通畅;
2.备减压抽吸装置：手提式或电动低压抽吸器.如无上述装置，可用注射器代替。
3.其他：治疗盘、弯盘、纱布、胶布、注射器、液状石蜡、生理盐水、治疗巾、止血钳或镊子等。
[操作方法]
1.病人取坐位或卧位，胸前铺塑料布或治疗巾。
2.按常规方法插胃管。插入深度为50—75cm。
3.将胃、十二指肠引流管接减压抽吸装置，低压抽吸。
[问答]
1.胃肠减压术的目的是什么?
吸出胃或十二指肠的积液、积气，减轻胃或十二指肠内压力，缓解病人的有关症状或达到治疗的目的。
2.胃肠减压期间应注意哪些事项?
①注意胃肠减压管是否通畅。每4小时应用少量温水冲洗一次胃管。②记录每日胃管吸出物的量，注意吸出物有无异常，并做好口腔护理。⑶经胃管注药后，应关闭或夹住胃管1—2小时，避免药物被吸出。
3.成年人胃肠引流管插入深度是多少?
成年人胃肠减压术胃管插入深度为50～75cm。
胃插管术
(一)适应证
1.胃扩张、幽门狭窄及食物中毒等。
2.钡剂检查或手术治疗前的准备。
3.昏迷、极度厌食者插管行营养治疗。
4.口腔及喉手术须保持手术部位清洁者。
5.胃液检查。
6.胃肠减压。
(二)禁忌证
严重的食管静脉曲张、腐蚀性胃炎、鼻腔阻塞、食管或贲门狭窄或梗阻，严重呼吸困难。
(三)准备工作
1.训练病人插管时的配合动作，以保证插管顺利进行。
2.器械准备 备消毒胃管、弯盘、钳子或镊子、10ml注射器、纱布、治疗巾、石蜡油、棉签、胶布、夹子及听诊器。
3.检查胃管是否通畅，长度标记是否清晰。
4.插管前先检查鼻腔通气情况，选择通气顺利一侧鼻孔插管。
(四)操作方法
1.病人取坐位或半卧位。
2.用石蜡油润滑胃管前段，左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前段，沿一侧鼻孔缓慢插入到咽喉部(14～16cm)，嘱病人作吞咽动作，同时将胃管送下，插入深度为45～55cm(相当于病人发际到剑突的长度)。然后用胶布固定胃管于鼻翼处。
3.检查胃管是否在胃内：
(1)抽 胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表示已插入胃内。
(2)听 用注射器从胃管内注入少量空气，同时置听诊器于胃部听诊，如有气过水声，表示胃管已插入胃内。
(3)看 将胃管末端置于盛水碗内应无气体逸出，若有气泡连续逸出且与呼吸相一致，表示误入气管内。
4.证实胃管在胃内后，将胃管末端折叠用纱布包好，用夹子夹住。置病人枕旁备用。
气管插管术
[适应症]
1、各种原因所致的呼吸衰竭,需心肺复苏以及气管内麻醉者。
2、需加压给氧者。
3、防止呕吐物分泌物流入气管及随时吸除分泌物。
4、气道堵塞的抢救。
5、复苏术中及抢救新生儿窒息等。
[禁忌症]
明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者、急性呼吸道感染者。
[用品]
麻醉喉镜、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、导管管芯、吸痰管、注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等。
[方法]
1、患者仰卧，头垫高1Ocm，后仰。术者右手拇、示、中指拨开上、下唇，提起下颌并启开口腔，左手持喉镜沿右口角置入口腔，将舌体稍向左推开，使喉镜移至正中位，此时可见腭垂(悬雍垂)。
2、沿舌背慢慢推进喉镜使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可见会厌的边缘。继续推进喉镜，使其顶端达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，以撬起会厌而显露声门。
3、右手以握笔式手持气管导管，斜口端对准声门裂，轻柔地插过声门而进入气管内，放入牙垫于上、下齿之间，退出喉镜。听诊两肺有呼吸音，确定气管导管在气管内，且位置适当后，妥善固定导管与牙垫。
4、气管导管套囊注入适量空气(3～5ml)，使导管与气管壁密闭，便于辅助呼吸或控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。
[注意点]
1、插管前，检查插管用具是否齐全合用，特别是喉镜是否完好。
2、气管插管时患者应呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或迟钝;如嗜睡或浅昏迷，咽喉反应灵敏，应行咽喉部表面麻醉，然后插管。
3、喉镜的着力点应始终放在喉镜的顶端，并采用上提喉镜的方法。声门显露困难时，可请助手按压喉结部位，可能有助于声门显露，或利用导管管芯将导管弯成“L”形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管。必要时，可施行经鼻腔插管、逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。
4、插管动作要轻柔，操作迅速准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心搏、呼吸骤停。
5、插管后吸痰时，必须严格无菌操作，吸痰持续时间一次不应超过30s，必要时于吸氧后再吸引。经导管吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物稠厚结痂，影响呼吸道通畅。
6、目前所用套囊多为高容低压，导管留置时间一般不宜超过72h。72h后病情不见改善，可考虑行气管切开术。导管留置期间每2～3h套囊放气1次。
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