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病例提供者：林萍 福建医科大学附属第二医院
整理：李婷 丽水市人民医院
审校：陈宏伟 秦皇岛市第一医院
病史摘要：
患者，男，12岁，因“间断发热伴右腹股沟疼痛5月余”于2016年12月22日收住福建医科大学附属第二医院。入院前5月前无明显诱因出现发热，呈间断性，热峰达38.0℃，热型不规律，伴有右腹股沟疼痛，程度中等，尚可忍受，行走时明显，无明显缓解方式，之后渐出现右颞颌关节区疼痛及头皮触摸性疼痛，张口稍受限，就诊于福建医科大学附属第二医院免疫科，完善“右腹股沟区B超未见异常、双侧骶髂关节未见明显异常，HLA-B27、RF均阴性，ASO阳性，多次查炎症指标CRP及血沉均明显升高，血常规提示WBC 13.5×109/L，NEUT 64.3%，LY 21.8%，Hb 126g/L，PLT 464×109/L”，予口服“头孢地尼、美洛昔康”等药物治疗后，患儿症状有稍有改善，但性质同前，为进一步诊治，遂就诊于福建医科大学附属第一医院，查“血常规提示WBC 7.3×109/L，NEUT 66.6%，LY 15.6%，Hb 169g/L，PLT 324×109/L；CRP:152.95mg/L；血沉120.0mm/h，生化全套提示正常；ASO 222IU/ml; RF<20IU/ml，IgG 18.10g/L，IgA 3.65g/L，IL-6：70.46pg/ml，C3、C4均正常；抗心磷脂抗体、ANA+，抗dsDNA、HLA-B27均阴性；心电图提示正常心电图；胸片提示心肺未见明显异常；心脏彩超、全腹彩超未见异常”，诊断“幼年特发性关节炎”，并予“甲氨蝶呤抑制免疫、柳氮磺吡啶、氯芬酸钠、乐松抗炎及保胃”等处理，患儿症状有所缓解出院，出院后仍有间断性发热，伴有关节疼痛，且出现眼睑水肿，无视物模糊、视物旋转，遂再次就诊于福建医科大学附属第二医院免疫科门诊，查“EB病毒IgA抗体检测阴性；细胞免疫功能提示均正常；铁蛋白 677.581ng/ml；总T细胞62.10%，NK细胞12.50%，B淋巴细胞抗原23.30%；血常规提示WBC 13.7×109/L，NEUT 74.2%，LY 15.9%，Hb 112g/L，PLT 643×109/L；予“柳氮黄吡啶、羟氯喹”抑制免疫，“洛索洛芬、强的松”抗炎，辅以“醋酸钙、VitD”补钙、“达喜”保胃等处理，患儿症状仍反复，性质同前。入院前2天上述症状明显加重，伴头晕、后枕部疼痛明显，呈持续性，与天气、体位变化无关，伴有双侧眼睑肿胀、疼痛，伴视物模糊、视物重影，无耳鸣、肢体瘫痪、晕厥、抽搐，再次就诊于福建医科大学附属第二医院门诊，体检后拟“发热、下肢疼痛、头晕待查”收住入院。查体：T37.8℃，P134次/分，R26次/分，W30.0kg。神志清楚，痛苦表情，全身皮肤粘膜无皮疹、黄染、出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。全头皮有触痛，双侧眼睑肿胀，右侧眼皮发红，结膜稍充血，咽无充血，双侧扁桃体I°肿大，表面未见脓点，右颞颌关节轻触痛，张口时稍明显。腹平软，肝脾肋下未触及，右腹股沟区骶髂关节处有压痛，髋关节内旋时疼痛明显加剧，外旋稍明显，余活动无明显疼痛。（因骨髓涂片考虑髓外肿瘤骨髓转移，后家属马上将患儿转至上海长征医院，经上海长征医院项喜喜主任追踪该患儿。）
相关实验室检查：
血常规：
肌红蛋白(MYO) 5.410ng/ml，肌钙蛋白-I 0ng/ml，肌酸激酶同工酶II(CKMBII)0ng/ml，总IgE测定(IgE) 34.657IU/ml；高敏度C反应蛋白：97.52mg/L；
红细胞沉降率(ESR)：
生化全套：
胸片：双肺纹理增多。
床边心电图： 正常心电图。
PET/CT：显示多处椎体及右耻骨有骨质破坏。
其余检查结果：TORCH全套组合：单纯疱疹病毒II型IgM抗体：阴性；巨细胞病毒IgM抗体：阴性；风疹病毒IgM抗体：疑似；弓形体IgM抗体：阴性；特异抗体，阴性；ANA：阴性。
细胞形态学：
骨髓细胞学检查：增生活跃，G=49%，E=14%，G/E=3.50/1。粒系比例正常，中性分叶核粒细胞增多，部分成熟阶段粒细胞胞浆颗粒增多、增粗，嗜酸、嗜碱性粒细胞易见。红系比例略低，以中晚幼红为主。成熟红细胞形态无明显异常。巨核细胞88个，分类25个，其中颗粒型巨核细胞14个、产血小板型巨核细胞11个。血小板小堆、大堆、片状易见。此外，涂片易见成堆或成团分布，偶见单个散在分布的分类不明细胞，胞体小，细胞间可见融合，胞浆蓝色、网状、边缘不整可见伪足、部分可见少许空泡，胞核多数圆形或类圆形，染色质细颗粒状，核仁不清。细胞化学染色结果：MPO：阴性（自身对照阳性）。PAS：呈粗颗粒、小珠或小块状阳性。考虑髓外肿瘤骨髓转移。
骨髓涂片瑞氏染色：
细胞化学染色：
骨髓涂片MPO和PAS染色：
穿刺组织病理活检（耻骨肿块）：免疫组化结果：CD45（-），CD56（+），CgA（-），Syn（灶弱阳），CD99（+），Fli-1（+），Ki67（50%阳性），NF（-），Desmin（-），CK（pan）（-），Vimentin（+）,GFAP（-）。提示：小圆细胞恶性肿瘤，结合免疫组化，倾向尤文氏肉瘤/原始神经外胚层肿瘤（Ewing肉瘤/PNET）可能。
小结：
Ewing肉瘤（Ewing sarcoma，ES）或原始神经外胚层肿瘤(primitive neuroectodermal tumor, PNET)是指包括骨和软组织Ewing肉瘤、Askin瘤和PNET等在内的一类小圆细胞低分化恶性肿瘤。它是一类高度恶性的发生在儿童和青少年的第二常见的骨肿瘤，可发生在骨骼的任何一部分，最常见的是骨盆、髂骨、股骨干和胫骨干，1/4发生在软组织而不是骨头上。最常见的转移部位是肺部和骨骼，当然骨髓也可以出现。大约25%的病人在诊断时发生了肿瘤转移[1-3]。发生肿瘤转移的病人预后较差，5年无病生存期少于25%[3]。最差的预后是合并有肺部和骨骼/骨髓转移。仅有肺部转移的病人预后比骨转移的好[4]。Kopp LM等[5]通过对116例ES病人的骨髓涂片和活检结果回顾性研究发现，其中85例未发生转移，31例在初诊时发生了肿瘤转移。未发生转移组中位年龄13岁（1-38岁），而发生转移组是16岁（3-25岁），这种年龄的差异并没有统计学意义。本研究发现骨盆转移更常见，与未发生转移组比较，转移组的原发肿瘤明显更大。在85例未发生转移的病例中，没有发现1例骨髓涂片和骨髓活检阳性结果，与Weiss AR[6] 和Newman EN等[7]的研究结果一致。通过获取64例病人的肿瘤大小，就跟Weiss AR等的研究结果一样，我们并没有发现肿瘤的大小跟骨髓涂片和骨髓活检的阳性结果有关联。研究还发现发生转移的病人最常见的是多部位的转移，而不是单独一处转移。最常见的转移是骨骼，其次是肺部；没有1例是以骨髓转移为其唯一转移部位。最近PET/CT越来越多地用于成人和儿童ES及其他肉瘤的初诊[8]。通过评估PET/CT 在ES和RMS（横纹肌肉瘤的）的使用，发现PET/CT的敏感性和特异性都很高[9]。而且可以监测霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤的骨髓转移，跟骨髓活检一样有效[10]。ES可发生各种染色体易位，这种易位可通过RT-PCR检测出来。Schleiermacher G等[11]通过对172例具有局限性病灶的ES患者外周血和骨髓标本进行RT-PCR发现，骨髓RT-PCR阳性结果的病人预后结果更差。同时通过RT-PCR发现具有的循环肿瘤细胞的病人预后结果也更差。Wagner LM等[12]最近报道利用RT-PCR、流式分析技术和原位免疫杂交技术进行检测ES患者的微小残留病变。最后文中还提到，PET-CT与骨髓阳性结果之间的关系，骨盆原发肿瘤的部位与骨髓侵犯的关系，需要进一步的研究。由于Ewing肉瘤的生物学异质性，Ewing肉瘤对于放疗和化疗具有不同的敏感性。目前的治疗方案主要以放疗或手术治疗达到局部控制，同时全身化疗及靶向治疗防止肿瘤复发。经典的化疗方案是VACA（长春新碱、放线菌素、环磷酰胺、盐酸多柔比星）[13-14]。
病例聚焦：
一、诊断：尤文氏肉瘤/原始神经外胚层肿瘤（Ewing肉瘤/PNET）
二、诊断分析：
1、一般临床特点：疼痛和局部肿胀是最常见的早期症状，病变可产生较大的软组织肿块。其次是神经根及脊髓等神经功能损伤。其发病年龄可由婴幼儿期至老年期，主要为年轻患者，中位年龄13岁。大多数青少年平时活动较多，运动后出现创伤的机会大，故有一些患者在疾病早期误以为局部肿胀与创伤有关。实验室检查常有炎症指标红细胞沉降率、CRP明显增高，可伴有白细胞增多、贫血。在这里需要注意的是骨的原始神经外胚层肿瘤（PNET或原始神经上皮肿瘤）与Ewing肉瘤类似，但是主要显示神经外胚层分化。与发生在胸腔和肺的小细胞肿瘤（Askin瘤）同属Ewing肉瘤家族。
2、形态学：
形态学表现为小蓝细胞肿瘤，成片或巢状分布，中等大小，呈母细胞样伴有分散的染色质，核浆比高，深染小细胞类似于淋巴细胞，散在分布。光镜下由小圆形细胞构成，细胞核圆或卵圆、小梭形，染色质细腻，胞质稀少，瘤细胞可排列成岛状，围绕血管排列或假菊形团样结构。核分裂像多少不一，经常出现坏死。在坏死区域经常会出现肿瘤细胞呈套袖样围绕血管周围。肿瘤细胞由于含有糖原，会出现特征性PAS阳性。
3、免疫表型：
Ewing肉瘤家族肿瘤的免疫组化标记包括CD99、FLI-1和vimentin。神经标记NSE、Syn和CD56可表达于PNET，有时也表达于Ewing肉瘤。当然CD99染色结果必须谨慎评估，因为有些淋巴母细胞以及偶尔原始粒细胞也可表达。
4、分子遗传学检测：
ES最特征性的细胞遗传学异常是t（11；22）（q24；q12），累及位于22q12的EWS基因和11q24的FLI-1基因或ERG基因。超过95%的染色体易位发生在22号和11号染色体上，少数发生在22号染色体和21、7、17及2号染色体上[15]。超过70%病例呈FLI-1蛋白抗体阳性，PCR能检测到这种融合性转录产物，并能检测隐匿性骨髓和血液累及。石蜡切片和穿刺细胞的FISH检测有时也能发现这种融合产物[16]。
三、鉴别诊断：
1、神经母细胞瘤：
起源于神经脊外胚层，最常见于肾上腺皮质和腹腔，其次是胸腔的交感神经节、颈部、盆腔和其他部位；可以呈多灶性分布。主要发生于较小的儿童。儿茶酚胺类神经递质，包括多巴胺、香草基苯乙醇酸和高香草酸可在血清和尿中升高，其检测有利于诊断。有研究发现大于50%病例诊断时已有骨髓累及。NSE、CD56、NB84和外周蛋白（peripherin）、S-100、Syn、CgA等标记有助于诊断。神经母细胞瘤的形态学可类似急性白血病，确诊时也可出现骨髓纤维化[16]。
2、恶性淋巴瘤：
淋巴瘤是是原发于淋巴结或其他淋巴组织的肿瘤，以实体瘤形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，最易累及的部位有淋巴结、扁桃体、脾脏及骨髓。主要表现为无痛性淋巴结肿大，可伴发热、消瘦、盗汗及瘙痒等全身症状。根据2016年WHO淋巴瘤新分类，淋巴瘤包括成熟B细胞、T细胞和NK细胞肿瘤；前体T和B细胞肿瘤等等。淋巴瘤是一组高度异质性的疾病，不同亚型的淋巴瘤其临床表现、病理类型、对治疗的反应和预后有很大的差异。一般通过MICM（细胞形态学、免疫组化、细胞遗传学及分子生物学）等方法可以做出诊断。当然有些复杂淋巴瘤的诊断有时候需要加做不同的抗体，甚至需要二代测序等新检测手段。
3、横纹肌肉瘤：
横纹肌肉瘤是儿童最常见的恶性软组织肿瘤，起源与骨骼肌而且含有肌源性蛋白。主要的组织学类型是葡萄状横纹肌肉瘤、胚胎型横纹肌肉瘤、腺泡状横纹肌肉瘤和具有多形性核的间变性横纹肌肉瘤（发生于成人）。腺泡型侵袭性最强，通常伴有细胞遗传学异常t（2；13）（q35；q14）PAX3-FKHR或t（1；13）（p36；q14）PAX7-FKHR。肿瘤细胞常呈簇状或单个细胞散在分布，细胞小，呈母细胞样，可有胞质嗜酸性颗粒。有时可见肿瘤细胞噬红细胞现象，并且类似急性白血病样表现。肿瘤细胞通常表达vimentin、desmin、SMA、Myo-D1和myogein。如同其他肿瘤一样，RT-PCR能增加检测的敏感性[16]。
4、骨肉瘤：
骨肉瘤是最常见的原发骨肿瘤，好发年龄10~25岁或大于40岁。一些特定情况下的老年患者发病率增加，包括骨Peget病、放疗后或烷化剂化疗后以及先前患有某些骨疾病（纤维结构不良、软骨瘤病等）。表现为不同程度骨质破坏及硬化，骨膜反应以放射状为主，肿瘤骨为团状或云絮状，病理常以普通型骨肉瘤为主，小细胞骨肉瘤酷似尤文氏肉瘤，但间质中含肿瘤样骨[16]。
病例提供者：
林萍，主管技师，本科学历，就职于福建医科大学附属第二医院检验科，2009年毕业于福建医科大学医学检验专业，于2011年3月至9月底在中国医学科学院血液学研究所血液病医院进修细胞形态7个月，至今主要从事检验科细胞形态室工作，并兼顾形态室见习生、实习生以及进修生的带教工作。
参考文献：
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[15] Delattre O, Zucman J, Melot T, et al. The Ewing family of tumors-a subgroup of small-round-cell tumors defined by specific chimeric transcripts. N Engl J Med 1994,331(5): 294–299.
[16]陈刚，李小秋．译．[美]Elaine S.Jaffe,Nancy Lee Harris,James W. Vardiman，Elias Campo，Daniel A.Arber．著．血液病理学．北京：北京科学技术出版社，2013．
致谢：特别感谢上海长征医院项喜喜主任提供后续病例追踪帮助!
（责任编辑：张辉 河南宏力医院）
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