三氧直肠吹入疗法
导语
随着对三氧医学的认知及医用三氧临床应用的开展，医用三氧直肠吹入疗法作为一种系统性治疗途径，具有较好的安全性及有效性，ISCO3在《三氧疗法马德里宣言》中作为“推荐的应用方式”给予发布，为医用三氧系统性治疗提供了新的治疗选择。
发展史
早在1935年，三氧自体血液治疗(O3-AHT)出现之前，Payr和Aubourg(1936)建议将O2-O3混合气注入直肠-结肠中。这种方法在欧洲已被广泛采用，在俄罗斯、古巴和其他国家也采用了此方法，因为它便宜，并且没有发现对直肠药剂的厌恶感。
概述
三氧的直肠吹入是一种系统性治疗路径。气体迅速在肠道与腔内物质溶解，其中粘蛋白和其他具有抗氧化活性的分泌产物容易与三氧反应，产生活性氧（ROS）和脂质过氧化产物。这些化合物穿透肌肉粘膜并进入静脉及淋巴微血管。这种无风险的非侵入性技术被用于儿科、老年患者、大自血疗法静脉穿刺有困难的患者。通常，这种疗法容易被接受，并可以减少剂量，与大自血疗法的剂量相似。
三氧通过肠黏膜能被吸收吗？
Knoch等(1987)在兔子身上研究了进行直肠注入后静脉氧分压(PVO2）的改变。他们发现在直肠注入150m1气体8-20分钟后，静脉氧分压值在结肠系膜静脉、门静脉和肝实质分别比基础值大约增加230％、121％和127％，50分钟后又回到基线值。氧气被吸收的结果并不令人惊奇，因为众所周知有几种或摄取或者由细菌菌群产生的气体(CO2、CH,、N2、H2、O2、H2S)都被部分吸收，甚至随着废气被排出体外。
由于不能直接测量静脉三氧分压值(PVO3），必须通过测定由臭氧产生的复合物来间接估计。三氧不能像氧气一样被动的吸收。动物实验显示三氧在包层腔内水中迅速分解，其中部分与粪便物质反应并被无数的抗氧化物所还原。通过与剩余物质、不被吸收的多不饱和脂肪酸（PUFAs）反应产生活性氧（ROS）（一些H2O2）和脂类氧化产物（LOPs）。前者的化合物，像氧气，穿过黏膜肌层（MM）并经淋巴和静脉毛细血管进入循环。由于对三氧与包层腔内成分相互作用产生复合物的吸收，直肠注入能够发挥局部和快速的全身效应。研究报道显示在运动员和老年受试者延长直肠注入可以导致红细胞中ATP和2，3-二磷酸甘油酸酯(2，3-DPG)的增加。
是只有局部治疗效果还是也有全身治疗作用？
对三氧与包层腔内成分相互作用产生复合物的吸收，直肠注入能够发挥局部和快速的全身效应。
三氧具有一定局部效果，可能与以下机制有关：
（a）生化效应：在研究证实直肠注气法（RI）上调大鼠肝和肾酶的抗氧化反应；
（b）杀菌效应；
（c）改善肠道菌群平衡；
（d）通过对肠相关淋巴样组织的影响，改善肠道内皮细胞功能，重新平衡免疫应答。
三氧对呼吸道黏膜有快速和强烈的毒性作用，将直肠黏膜暴露于三氧是明智之举吗？
与一层薄的液体覆盖的呼吸道黏膜相比，肠黏膜由丰富的多糖蛋白质，一层厚的膜蛋白及具有明显抗氧化活性的水溶性分泌产物包层所覆盖。包层腔内所含物质比血浆具有更高浓度的抗氧化物（Halliwell et al.，2000)。然而这种胶质-黏膜层不是均匀地分配的，当然，被保护的面积也多少不等。
为减少毒性应合理地考虑适宜的三氧剂量、黏膜层、抗氧化系统和肠内皮细胞自动调节反应。
粪便残渣对三氧吸收有影响吗？
产生的粪便残渣成分不断的变化，可能也干扰气体的吸收。因此，建议清洁灌肠后吹入三氧。
主要适用范围
1、局部应用 溃疡性结肠炎、直肠炎I期和II期、肛瘘和肛裂；
2、全身应用 MAH列举的适应症、免疫调节
禁忌症
参考《三氧疗法禁忌症》。
操作及注意事项（成人）
1 直肠注气法(RI)应该在排便后或者灌肠后操作，这时直肠壶腹是空的。病人必须侧卧并尽量放松。
2 通常他／她更愿意亲自插入一次性的、涂润滑油的聚丙烯（一定不要使用橡胶管）导管(30-40cm长）。这是容易插入的，但不应该刺激蠕动。
3 气体必须缓慢地、逐步地导入，每1-2分钟输入50-100ml。如果太快，气体将被立即排出。
4 如果我们开始用150ml，根据病人耐受力缓慢逐渐加,我们就能获得流动惯性。这个容量能很容易被留住至少20-30分钟。
5 为了避免气体快速排出，直肠注气法(RI)后病人在离开前应该至少休息15分钟，允许臭氧与包层管腔内含物反应。
关于浓度及剂量（仅供参考）
【意】Velio Bocci著《臭氧治疗学》中描述的浓度、剂量及治疗频率
1 三氧的浓度对诱导局部或全身的效应是重要的，但是一般都同意三氧的浓度不能超过40ug/ml。
2 这种浓度通常引发痉挛性疼痛，尤其是在溃疡性结肠炎患者或者灌肠后应用，暗示将对局部肠道反射产生一个危险刺激。如果覆盖的粘液层被洗掉，高浓度三氧可以直接破坏肠上皮细胞，我们不应该忘记臭氧能够诱导突变的产生。因而，Bocci V 建议开始治疗时用3-5ug/ml,如果患者耐受性好的话可以缓慢加到30ug/ml。
3 已经有记载在治疗出血性溃疡性结肠炎的情况下，为达到止血的目的，臭氧浓度常用70 – 80ug/ml ,但这可以引起细胞毒性损伤，是不可取的。
4 根据三氧诱导耐受的观点，在2-3周内臭氧浓度达到30ug/ml看来是合理的。最高臭氧浓度达到40ug/ml是否合适将依赖于病理类型、病人的耐受力和每日通过与其良好临床对照研究所获得的观察信息。治疗可以每日做或隔日进行。
如果病人对治疗有正面的反应，那么，每周将连续做2-3次，维持一个中和高的臭氧浓度。
《三氧疗法马德里宣言》第2版对浓度、剂量的描述
在慢性疾病中，适当剂量的医用三氧会产生暂时的氧化应激耐受，因此患者需要反复进行三氧治疗（平常每20次构成一个周期）。建议在连续的周期增加剂量，第一年时间间隔3至4个月重复。如果周期间隔有超过六个月，剂量必须与第一周期相同。已有报告显示直肠给药剂量（低、中、中上剂量）具有有益结果。高剂量只能在三氧治疗两个疗程后使用，每次间隔三个月。
剂量的范围是10-30 µg/NmL
体积的范围是100-200 mL
浓度高于40µg/NmL会损害肠上皮细胞。
通过直肠灌注方式儿科应用剂量
全身应用方式，仅能用直肠方式。
三氧应用浓度取决于患者的氧化应激状态和病理治疗分级（表2A）。
三氧体积用量取决于病人的年龄（表2B）。
将直肠导管插入肛门括约肌内部（1-2）厘米进行吹入。
每五次改变一次剂量。第一年期间，15-20次为一循环周期，每4-5个月1循环。然后，将对患者进行评估以确定第二年的周期频率。
1. 准备直肠臭氧治疗包（臭氧储气袋、充气球、直肠插管）、石蜡油纱布、取气接头。
2. 按下10~50ug/ml臭氧浓度按钮，微调节臭氧浓度至医嘱治疗浓度（20~35ug/ml）。
3. 臭氧储气袋连接充气袋，并和取气接头（专用固定抽屉中存放）连接；打开输气管开关。
4. 打开仪器取气窗盖，取气接头合口对准取气嘴，双手对称把握取气接头，垂直均匀逐渐施力下压，使臭氧储气袋充气约500ml（1/4袋，不要使储气袋灌满，全袋容量为2000ml），双手停止施力，垂直上移取气接头脱离取气嘴，并使口朝上水平高于储气袋，关闭输气管开关；关闭取气窗盖，按下停制臭氧按钮（红色）。
5. 从直肠插管一端取下活动套管，并反转套管，使充气球与直肠插管连接。
6. 单手或双手挤压充气袋，排除所有空气后松手。
7. 嘱患者侧卧，暴露肛门，精神放松，张口呼吸；石蜡油纱布涂抹直肠插管，由下向上缓慢插入肛门内，进入5~7cm。
8. 单手或双手缓慢挤压充气球后松手，连续2次（每次挤压充气球可注气150ml）；注气时应缓慢，不应少于1分钟。
9. 从患者肛门内拔出直肠插管，瞩患者夹紧肛门，10分钟内尽量不排大便或排气。
10. 松脱直肠插管并弃置污物桶中，换手套移出取气接头并放回固定存放处。
11. 臭氧储气袋取气管与仪器上回收管连接，打开储气袋开关，启动仪器回收按钮，使储气袋中臭氧全部回收，关闭回收开关，废弃臭氧储气袋。
12. 结束所有治疗后，关闭氧气阀门，按下制臭氧钮，使氧气压力表接近回零（不要到零，否则下次取气时仪器会闪灯报警）。
注：
1. 直肠充气疗法臭氧量一般应是基本自血疗法臭氧用量的3倍，即基本自血疗法臭氧用量为2000ug（40ug/ml×50ml），直肠充气疗法臭氧量应是6000ug（20ug/ml×300ml）。
2. 必须精确臭氧用量，用量太少达不到治疗目的，太多则会对机体有损害。
3. MAH臭氧用量应该由低剂量浓度起始（20ug/ml）逐渐到合理高剂量浓度（50ug/ml）。
4. 注射臭氧混合气体到血液或是到直肠，均应缓慢，达到规定时限。
5. 臭氧发生器操作应按相应说明 书要求操作。
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