导尿插管困难,怎么办?

1.1  原因分析

       [1]紧张、恐惧的心理激活交感神经肾上腺系统, 使体内去甲肾上腺素释放增多, 导致心率增快, 心输出量增加, 周围血管收缩, 血压升高, 生理紊乱越严重, 导致病人对各种刺激更加敏感, 耐受性下降, 以致轻微的疼痛均可以引起剧烈的反应。[2]此外，患者产生的消极情绪以及周围环境给患者造成的消极刺激都会对患者的痛阈造成影响，将增强其对各种刺激的敏感性，降低耐受性。当对此类患者实施导尿插管操作时，一旦对患者造成轻微的疼痛，患者就会产生剧烈的反应，增加导尿插管困难的可能性。

1.2  对策

       对患者详细讲解导尿管留置必要性、原理与护理方法，使其能够提高认识，并减轻其心理压力，在必要时则可于体外进行导尿过程的演示。还需关心与体贴患者，满足患者的要求，并建立护患之间良好的关系，同时调动其抵御疾病的积极性，以增强其战胜病魔的信心。

2.1  原因分析

       导尿管选择型号过粗，易造成患者疼痛感，加重尿道损伤，及插管困难，且对于女性患者来说，留置时间过长易导致尿道松弛。但选择型号过细对于年老体弱、长期卧床的患者，特别是女性，易出现漏尿。

2.2  对策

       尿管型号的选择应根据患者年龄、尿道情况及病情而定。成年人一般用F12-F16，一般对初次留置尿管者，不宜选用较粗的尿管，以减少对尿道的刺激及患者不适感。

       由于会阴部肌肉弹性较差，尿道括约肌松弛，导尿时应选择型号较大，管腔较粗的导尿管，既可以防止漏尿，又能保证引流通畅[3]。对患有冠心病的患者，应选取小型号的导尿管，把患者的不适降到最低，提高患者的舒适度[4]。对前列腺肥大的患者，由于尿道黏膜弹性差，比较薄脆，稍有不慎就容易引起尿道黏膜破裂，此时也应选择相对较小型号的导尿管为佳[3]。

 3.1  原因分析

       病理因素是临床上插管困难的最常见的原因。可分为前尿道插管困难及后尿道插管困难，其中后者占大多数。

前尿道插管困难包括：

①包茎包皮口小；

②尿道外口萎缩；

③尿道外口肿瘤堵塞；

④因闭塞性干燥性头炎和手术后狭窄。

后尿道插管困难包括：

①括约肌紧张；

②前列腺部梗阻；

③膀胱颈梗阻；

④膀胱内受阻：结核或神经源性的膀胱挛缩。

3.2  对策

①包茎包皮口小：包皮口轻度狭窄者可以估计尿道位置盲插。对包皮口严重狭窄难以通过尿管者，可用血管钳扩张包皮口或切开包皮后放置尿管。

②尿道外口萎缩：见于老年女性患者，尿道口不在正常部位，而是位于阴道前壁，上推尿部黏膜即可找到尿道外口。我科曾遇1例解剖异常的老年女性患者，其尿道口与阴道口在同一水平位置。

③括约肌紧张：嘱患者配合放松会阴肌肉，并辅以按摩放松，暂停插管，或同时用利多卡因凝胶注入尿道，润滑并表面麻醉后，尿管均可顺利通过。    

④前列腺部梗阻：由前列腺增生及前列腺癌引起。对前列腺肥大明显者可用弯头导尿管，也可用手指从会阴外或直肠内向前推动导管帮助导尿。少数仍有插管困难者以尿管内支撑金属芯置管可获成功。多数插管困难者因为技术不娴熟或润滑不足，而前列腺增生并不构成主要困难。

⑤膀胱颈梗阻：可能与炎症、非炎症或老化现象所致括约肌及其附近组织的纤维组织硬化，膀胱颈长期痉挛，先天性畸形等有关。可行尿道扩张或膀胱镜直视下放入导丝置管。

        除膀胱颈挛缩严重狭窄以外，后尿道导尿困难多为技术原因，经更换尿管、注入润滑剂、使用尿管内撑金属芯放管等保守方法均可导尿成功，无需手术。

4.1  原因分析

       部分实施导尿插管操作的护理人员缺乏丰富的临床经验，且尚未熟练掌握相关操作技巧，常常无法一次性完成导尿插管操作，需要对患者进行多次反复的插管操作。还有的护理人员实施导尿插管操作时动作粗暴或者插管速度过快，尿管润滑不均匀。

4.2  对策

①应加强护士操作技术的学习和训练：定期组织护士学习有关理论，其内容应包括心理、行为、泌尿生理解剖、尿管的选择和应用、尿管插入长度及操作技巧等。

②男性尿道狭长，导尿时石蜡油只润滑尿管前部，随着尿管的插入，润滑剂减少，尿管表面与尿道黏膜直接摩擦，可造成尿道黏膜的损伤，使患者感觉疼痛，置管困难。

肖招华[6]等采用无菌液体石蜡油注入尿道，在1次置管成功率、疼痛等级等方面效果显著。

杨翠萍[7]比较传统方法置管、经尿道注入石蜡油5 min后置管、2%利多卡因5 ml注入5 min后再加注石蜡油5 ml置管，结果显示利多卡因组在1次置管成功率、疼痛程度等方面优于其它两组。

具体操作：分别用5 ml注射器抽取石蜡油5 ml和2%利多卡因5 ml，取下针头，在尿道口处先注入利多卡因，5 min后注入石蜡油。操作者左手拇指与食指适当用力捏紧头，以防止药液外溢，按摩会阴部使尿道膜部松驰及前列腺组织变软，润滑尿管后按常规方法置管、固定。

5.1  原因分析

       传统护理教材在指导双腔气囊导尿管留置导尿术操作时，导尿管插入长度以“见尿后再插入导尿管1～2 cm”为标准，按此操作方法，患者容易出现尿道损伤和出血，严重者甚至出现尿道狭窄，增加插管难度。其原因在于导尿管插入长度不够，气囊仅是固定在尿道膜部和尿道内口之间。

5.2  对策

       在临床护理实际工作中，为减少患者尿道损伤和出血，我们在进行双腔气囊导尿管留置导尿术操作时，导尿管插入长度以“见尿后再插入5～7cm”为标准。

6.1 导出尿液不够[9]

    临床上有遇以下情况：患者诉半天无尿，查体见腹部饱满，膀胱于脐下2 cm，按常规给予导尿，见尿后再插进约3 cm，导管外露部分约8 cm，然后注水固定，很顺利，无阻力，但仅导出200ml尿液。原因：

（1）导尿管未进入膀胱。因为尿管在膀胱颈部受阻，膀胱过度充盈时的压力比较高，部分尿液可以流出来，当压力减小时就不见尿液了，不能完全靠导尿管插入的长度来判断，因为特殊情况下，如盆腔脂肪增多症，膀胱和前列腺的位置会抬高，严重时导尿管全部插入但导尿管的头仍然在膀胱颈部。重插时情况也可能一样。当然，也可能开始就没有插进去，停留前列腺部，尿管只能引流出膀胱高压时的少量尿液。

(2)导尿管进入膀胱了。但如前列腺肥大，长期的膀胱流出道梗阻会造成间嵴抬高，加上前列腺的中叶肥大，有时导尿管进入膀胱后就会被顶高，特别是在气囊注水较多时更有可能发生，那时的导尿管尽管在膀胱里，但由于被顶起，以至于尿管头部顶在膀胱前壁，造成引流不畅。这时膀胱里的导尿管往往不在最低位，可能在最高位，导致只能引流少量尿液。

6.2  无尿液导出

       尿管置管顺利，患者诉无不适，置入长度适宜，却始终未见尿液流出，此时可能有两种情况：

（1）尿管堵塞：患者膀胱内沉渣较多，或有血凝块时，易堵塞尿管，此时可重新调整尿管，来回注水疏通，或更换大一号尿管。

（2）球囊漂浮：球囊位于距离导尿管前端3-5cm，将导尿管外侧紧紧包围，当球囊注水后，因尿管材料或注水量问题，尿管前端有被向上翘起的可能，超出液面，所以应在插管前试注水，一是检查球囊有无漏气，二是保证注水后尿管前端仍处于正中位置。

左图为异常，右图为正常

（3）对于病人无知觉，而且尿失禁，膀胱内大多数无尿，很难见尿液流出，可在将尿管插入规定长度后，向尿管内慢慢注入无菌生理盐水，回抽如有阻力，尿管未进入膀胱，注入的水会从尿道口流出；如无阻力，注入的水可抽出证明尿管已插入膀胱。

6.3  球囊注水难[5]

（1）尿管插入未至膀胱内，水囊位于前列腺部尿道内,此时勉强打水囊会引起明显疼痛及血尿，造成前列腺部尿道损伤；

（2）尿管位于尿道球部打折，此时查体可摸到尿道内盘曲打折的尿管；

（3）尿管质量问题；

（4）膀胱挛缩，容量小而难以容纳水囊。